HausNotruf-Vertrag abschließen

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Paket & Optionen wählen

HausNotruf Basis

ab 27,00 €/Monat

HausNotruf Standard

ab 52,00 €/Monat

Regionale Verfügbarkeit des Bereitschaftsdienstes muss abgeklärt werden.

HausNotruf Mobil

ab 35,00 €/Monat

Hinweis: Die regionale Verfügbarkeit (insb. Bereitschaftsdienst) wird vor Vertragsabschluss geprüft.

Ich beantrage die Kostenübernahme durch meine Pflegekasse

Freiwillig – Sie können auch als Selbstzahler bestellen. Wird die Kostenübernahme (auch nachträglich) bewilligt, erstattet Ihnen die Pflegekasse bereits gezahlte Beiträge in Höhe der bewilligten Übernahme zurück.

Gut zu wissen: Die nötigen Angaben dazu machen Sie später in einem eigenen Schritt „Kostenübernahme".

Für den gewählten Tarif sind keine Zusatzoptionen verfügbar.

24-Stunden-Tagestaste (Aktivitätskontrolle)

Ist sie aktiv, muss die Taste mind. 1× in 24 Std. gedrückt werden – sonst wird automatisch ein Alarm ausgelöst.

Tagestaste EIN Tagestaste AUS

BeWo Bereitschaftsdienst (mit Schlüsselhinterlegung)

Der Bereitschaftsdienst gilt nur für die Wohnung, nicht mobil. Die regionale Verfügbarkeit wird geprüft.

BeWo Bereitschaftsdienst gewünscht Tragehilfe bei Einsatz erforderlich (bei sehr schweren Personen)

Mobiler Notruf – Vorgehen & Sturzerkennung

Wenn bei einem Notruf mit Standort keine Sprechverbindung zustande kommt (auch nicht per Rückruf), soll:

nur Bezugspersonen einschalten Rettungskräfte einschalten keine Maßnahmen

Sturzerkennung EIN Sturzerkennung AUS

Rauchwarnmelder – Vorgehen bei Alarm

Bei Rauchwarnmelder-Alarm auch bei bestehender Sprechverbindung sofort die Feuerwehr alarmieren?

Zutreffend Nicht zutreffend

Ihre Daten

* Pflichtfelder

Nachname, Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Familienstand *

Sprache *

Mitbewohner / Haustiere

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Stadtteil

Lage der Wohnung *

Telefonnummer *

Kranken- / Pflegekasse *

Pflegegrad *

E-Mail für den Versand *

Gesundheit & Ärzte

Diese Angaben helfen im Notfall. Alles freiwillig – Sie können sie auch überspringen.

Ich möchte keine Angaben zu Krankheiten, Medikamenten und Hilfsmitteln machen.

Erkrankungen / Prothesen

Allergien Amputationen Asthma Bettlägerig Blind Bluthochdruck Demenz Diabetes Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Inkontinenz (chronisch) Katheter Künstliche Gelenke Multiple Sklerose (MS) Parkinson Schwindelanfälle Sprachstörungen Stoma Zustand nach Herzinfarkt Zustand nach Schlaganfall

Medikamente / Hilfsmittel

Blutverdünner (z. B. Marcumar) Herzschrittmacher Insulin Nitro-Spray Rollstuhl Sonstiges

Notizen / Ergänzungen

Patientenverfügung hinterlegt bei (falls vorhanden)

Lagerort Medikamente / Medikamentenplan

Hausarzt

Name Hausarzt

Telefon Hausarzt

Betreuender Pflegedienst (falls vorhanden)

Firmenname

Telefon Büro

Telefon 24h-Rufbereitschaft

Schlüssel hinterlegt?

Ja Nein

Bezugspersonen

Mindestens eine Bezugsperson ist erforderlich. Sie werden im Notfall in dieser Reihenfolge angerufen.

Angaben für die Kostenübernahme

Diese Angaben brauchen wir für den Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Pflegekasse. * Pflichtfelder

Versichertennummer * Sie finden Ihre Versichertennummer auf der Vorderseite Ihrer Gesundheitskarte (Krankenversichertenkarte) – meist eine 10-stellige Nummer, die mit einem Buchstaben beginnt (z. B. A123456789). Wo Sie die Nummer auf der Karte finden

Pflegekasse *

Anschrift der Pflegekasse *

Bei bekannter Kasse vorausgefüllt – bitte prüfen und ggf. korrigieren.

Beihilfeberechtigt * Ja Nein

Pflegegrad * Vorhanden Beantragt

Gründe * (mindestens einer) Ich bin alleinlebend oder über weite Teile des Tages alleinlebend. Ich kann mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.

Kostenübernahme beantragt ab (Datum)

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich meinen Anbieter (BeWo) meinen gesetzlichen Betreuer meinen Pflegedienst

Name, ggf. Anschrift

Telefon und/oder E-Mail

SEPA-Lastschriftmandat

Die monatlichen Entgelte werden per SEPA-Lastschrift eingezogen.

Kontoinhaber – Name, Straße, PLZ, Ort *

IBAN * Ihre IBAN beginnt mit DE und hat 22 Zeichen. Sie steht auf Ihrer Bankkarte (Vorderseite) oder auf Ihrem Kontoauszug – z. B. DE89 3704 0044 0532 0130 00. Wo Sie die Nummer auf der Karte finden

BIC (optional)

Das SEPA-Lastschriftmandat muss – unabhängig vom Kontoinhaber – separat unterschrieben werden.

Unterschrift Kontoinhaber/in (SEPA-Mandat) *

Bitte mit Maus oder Finger unterschreiben.

Bestätigung & Unterschrift

Ihre kostenpflichtige Bestellung im Überblick

Einmalig

Monatlich (Ihr Eigenanteil)

Mindestvertragslaufzeit 3 Monate, danach mit einer Frist von 4 Wochen zum Monatsende kündbar. Alle Preise inkl. gesetzl. MwSt. Bei Vertragsende fällt eine Logistik-Pauschale von 20,00 € an.

Ich akzeptiere die AGB HausNotruf Basis & Standard. Ich akzeptiere die AGB Mobiler Notruf. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige in die Verarbeitung meiner Daten – einschließlich der Gesundheitsdaten zur Notrufbearbeitung – ein. Ich erteile das SEPA-Lastschriftmandat. Ich wünsche ausdrücklich, dass der Dienst bereits vor Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist beginnt. Mir ist bekannt, dass bei einem Widerruf ein angemessener Betrag für bereits erbrachte Leistungen zu zahlen ist (Widerrufsrecht).

Ort *

Datum

Unterschrift Kunde (HausNotruf-Vertrag) *

Bitte mit Maus oder Finger unterschreiben.