HausNotruf-Vertrag abschließen

Paket & Optionen wählen

HausNotruf Basis

ab 27,00 €/Monat

HausNotruf Standard

ab 52,00 €/Monat

Regionale Verfügbarkeit des Bereitschaftsdienstes muss abgeklärt werden.

HausNotruf Mobil

ab 35,00 €/Monat

Hinweis: Die regionale Verfügbarkeit (insb. Bereitschaftsdienst) wird vor Vertragsabschluss geprüft.

Zusatzoptionen

Für den gewählten Tarif sind keine Zusatzoptionen verfügbar.

Ich beantrage die Kostenübernahme durch meine Pflegekasse

Gut zu wissen: Die nötigen Angaben dazu machen Sie später in einem eigenen Schritt „Kostenübernahme".

Ihre Daten

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Mitbewohner / Haustiere

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Gesundheit & Ärzte

Diese Angaben helfen im Notfall. Alles freiwillig – Sie können sie auch überspringen.

Ich möchte keine Angaben zu Krankheiten, Medikamenten und Hilfsmitteln machen.

Hausarzt

Name Hausarzt

Telefon Hausarzt

Betreuender Pflegedienst (falls vorhanden)

Firmenname

Telefon Büro

Telefon 24h-Rufbereitschaft

Schlüssel hinterlegt?

Ja Nein

Bezugspersonen

Mindestens eine Bezugsperson ist erforderlich. Sie werden im Notfall in dieser Reihenfolge angerufen.

Angaben für die Kostenübernahme

Diese Angaben brauchen wir für den Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Pflegekasse. * Pflichtfelder

Versichertennummer *

Name & Anschrift Ihrer Pflegekasse *

Beihilfeberechtigt * Ja Nein

Pflegegrad * Vorhanden Beantragt

Gründe * (mindestens einer) Ich bin alleinlebend oder über weite Teile des Tages alleinlebend. Ich kann mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.

Kostenübernahme beantragt ab (Datum)

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich meinen Anbieter (BeWo) meinen gesetzlichen Betreuer meinen Pflegedienst

Name, ggf. Anschrift

Telefon und/oder E-Mail

SEPA-Lastschriftmandat

Die monatlichen Entgelte werden per SEPA-Lastschrift eingezogen.

Kontoinhaber – Name, Straße, PLZ, Ort *

IBAN *

BIC (optional)

Das SEPA-Lastschriftmandat muss – unabhängig vom Kontoinhaber – separat unterschrieben werden.

Unterschrift Kontoinhaber/in (SEPA-Mandat) *

Bitte mit Maus oder Finger unterschreiben.

Bestätigung & Unterschrift

Ihre kostenpflichtige Bestellung im Überblick

Einmalig

Monatlich (Ihr Eigenanteil)

Mindestvertragslaufzeit 3 Monate, danach mit einer Frist von 4 Wochen zum Monatsende kündbar. Alle Preise inkl. gesetzl. MwSt. Bei Vertragsende fällt eine Logistik-Pauschale von 20,00 € an.

Ich akzeptiere die AGB HausNotruf Basis & Standard. Ich akzeptiere die AGB Mobiler Notruf. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige in die Verarbeitung meiner Daten – einschließlich der Gesundheitsdaten zur Notrufbearbeitung – ein. Ich erteile das SEPA-Lastschriftmandat. Ich wünsche ausdrücklich, dass der Dienst bereits vor Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist beginnt. Mir ist bekannt, dass bei einem Widerruf ein angemessener Betrag für bereits erbrachte Leistungen zu zahlen ist (Widerrufsrecht).

Ort *

Datum

Unterschrift Kunde (HausNotruf-Vertrag) *

Bitte mit Maus oder Finger unterschreiben.