Antrag auf Kostenübernahme

Daten des Versicherten

* Pflichtfelder

Name, Vorname *

Versichertennummer * Sie finden Ihre Versichertennummer auf der Vorderseite Ihrer Gesundheitskarte (Krankenversichertenkarte) – meist eine 10-stellige Nummer, die mit einem Buchstaben beginnt (z. B. A123456789). Wo Sie die Nummer auf der Karte finden

Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Pflegekasse *

Anschrift der Pflegekasse *

Bei bekannter Kasse vorausgefüllt – bitte prüfen und ggf. korrigieren.

E-Mail für den Versand *

Kostenübernahme beantragt ab (Datum)

Beihilfeberechtigt * Ja Nein

Pflegegrad * Vorhanden Beantragt

Gründe, Rückfragen & Anschluss

Gründe * (Mehrfachauswahl)

Ich bin alleinlebend oder über weite Teile des Tages alleinlebend. Ich kann mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen.

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an:

mich meinen Hausnotruf-Anbieter (BeWo) meinen gesetzlichen Betreuer meinen Pflegedienst

Name, ggf. Anschrift

Telefon und/oder E-Mail

Anschluss * Noch nicht in Betrieb genommen In Betrieb genommen am …

Datum der Inbetriebnahme

Bestätigung & Unterschrift

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.

Ort *

Datum

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